Einverständniserklärung

Name, Vorname Geburtsdatum

Ich erkläre mich einverstanden, dass

• Mein Physiotherapeut mich betreffende Behandlungsdaten, Befunde und Heilmittelverordnungen bei Ärzten und anderen Leistungserbringern zum Zwecke der Dokumentation und weiteren Behandlungen anfordert.
• Mein Physiotherapeut mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde Ärzte und andere Leistungserbringer übermittelt.

Für andere als die o.g. Zwecke darf mein Physiotherapeut meine Behandlungsdaten und Befunde nicht übermitteln, verarbeiten oder nutzen.

Mir ist bekannt, dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit schriftlich widerrufen kann.

Gelsenkirchen den Ich bestätige hiermit, dass ich die oben genannten Bedingungen gelesen und verstanden habe und der Übermittlung meiner Daten zustimme. Ich stimme zu

Unterschrift:

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